事件
Donella Meadows 在《系統思考》中提出了一個根本性的洞察：人們通常把問題怪在「元素」上，卻忽視了導致問題的真正根源——系統結構和目的。
三層系統詰問
第一層：改元素（最無效）
交通堵塞案例最經典。直覺反應是「車太多了」，所以政府拓寬馬路。但結果是誘發更多人開車（induced demand），堵塞反而惡化。為什麼？因為系統的目的還是「鼓勵駕駛」——油價便宜、停車免費、公共運輸不便。改個元素（馬路寬度）如同往一個漏水的杯子裡加水。
第二層：改關係（有效但需對症）
改變系統中的資訊流、反饋迴圈、激勵結構。例如引入「道路擁擠費」（congestion pricing），讓駕駛者能「即時感受」到自己的選擇對系統的成本，改變了決策的反饋迴圈。這比修馬路有效得多。
教育系統亦然：老師低效的根源不是「老師無能」（元素），而是「用考試成績評鑑老師」的反饋迴圈。這個迴圈激勵老師教考試技巧而非思維能力。改變評鑑方式（改關係），系統行為才會根本改變。
第三層：改目的（最槓桿、最難）
系統的根本目的決定了它為什麼存在、朝哪個方向演化。一個「追求短期利潤」的企業系統，不管妳改多少流程，都難以做出長期投資。改變企業的目的（例如從「股東價值最大化」改為「利益相關者價值長期創造」），系統的所有決策邏輯才會轉向。
為什麼這很危險
系統會主動彌補改變。妳改了馬路寬度，系統自動調整——更多人開車。妳改了一個老師的教法，但考試制度沒變，系統又把老師拉回來。系統就像一個自平衡的生物體，單點改動會被內部機制吸收。
診斷框架
當組織或社會系統出現問題時，問自己： 1. 有人在怪某個元素（人、工具、預算）嗎？那通常是症狀，不是病因。 2. 關係結構是什麼？誰獲得什麼資訊？獎勵機制指向哪裡？ 3. 整個系統在追求什麼？當妳逆著這個目的改，妳在和系統本身較勁。
找到正確的槓桿點，一個看似微小的改變（改激勵、改資訊、改目的）能翻轉整個系統。